KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT THẮT TĨNH MẠCH TINH GIÃN HAI BÊN ĐƯỜNG BẸN - BÌU TẠI BỆNH VIỆN 19-8 TỪ THÁNG 1/2014 – THÁNG 12/2016

Ngày đăng: 21-06-2017 17:29:35

 

Nguyễn Trần Thành, Đinh Ngọc Hà, Nguyễn Huy Hiệu

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nhận xét đặc điểm chẩn đoán và đánh giá kết quả vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh đường bẹn – bìu hai bên trong điều trị bệnh lý giãn tĩnh mạch tinh tại Bệnh viện 19-8. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu 300 bệnh nhân chẩn đoán là giãn tĩnh mạch tinh được vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh theo đường bẹn – bìu hai bên tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện 19-8 từ tháng 1/ 2014 đến tháng 12/2016. Kết quả: Tuổi trung bình 22±3,56 (18-38 tuổi). Triệu chứng lâm sàng: Đau bìu 100%, chậm con 30,7%, bìu giãn sệ 96,0%, giãn tĩnh mạch tinh 100%, teo tinh hoàn 17,7%. Siêu âm phát hiện 100% có giãn tĩnh mạch tinh. Tinh dịch đồ bất thường 94,0%. Kết quả phẫu thuật: Tốt 89,3%, trung bình 11,7%, xấu 0%. Kết luận: Vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh đường bẹn – bìu hai bên là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả cao và khuyến cáo nên được lựa chọn.

 Từ khóa: Vi phẫu giãn tĩnh mạch tinh

ABSTRACT

THE RESULT OF BILATERAL SCROTO-INGUNINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY AT 19-8 HOSPITAL

 FROM 1/2014 TO 12/2016

 Nguyen Tran Thanh, Dinh Ngoc Ha, Nguyen Huy Hieu

Objectives: To judge the diagnosis characteristic and evaluate the results of microscopic varicocelectomy constriction refined sugar inguinal - scrotal two sides in the treatment of varicose veins of crystals in the hospital 19-8. The material and methods: Cluster analysis stydy, prospective of 300 patients with varicocele who were diagnosed and treated by bilateral scroto-inguninal microscopic varicocelectomy at Department of Urology Surgery 19-8 Hospital from 1/2014 to 12/2016. Results: Mean age 22 ± 3.56 (range 18-38 years old). Symptom: Scrotal pain 100%, 30,7% infertility, 96,0% enlarged scrotum, 100% varicocele, testicular atrophy 17,7%. Scrotal Doppler ultrasound detected 100% cases. Abnormal semen analysis in 94,0% cases. Postoperative results: Good 89,3%, 11,7% average, bad 0%. Conclusion: Microscopic varicocelectomy of crystal sugar inguinal - scrotal flanked treatments safe, highly effective and recommended to be selected.

 

Keyword: Varicocele

--------------------------------------------------

Liên hệ tác giả:

  1. Nguyễn Trần Thành - Email: dr.thanh198@gmail.com
  2. ĐẶT VẤN ĐỀ

Giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) là tình trạng phình trướng của đám rối tĩnh mạch dây leo thuộc các tĩnh mạch trong thừng tinh.[1]. Bệnh hiếm khi gặp ở độ tuổi vị thành niên, nhưng ở độ tuổi trưởng thành có khoảng 15% nam giới mắc GTMT [2]. Khảo sát trên số bệnh nhân (BN) nam vô sinh hiếm muộn có khoảng 35% BN vô sinh nguyên phát và 75-81% BN vô sinh thứ phát có tình trạng GTMT [3]. Bệnh GTMT là 1 trong những nguyên nhân phổ biến gây vô sinh nam do suy giảm số lượng, chất lượng tinh trùng, ngoài ra đây còn là nguyên nhân chính gây nên triệu chứng đau bìu mạn tính. Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh giãn giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60 – 80% trường hợp, ghi nhận với tỷ lệ có thai tự nhiên sau 1 năm là 43%, sau 2 năm là 69% [3], bên cạnh đó còn giải quyết nguyên nhân đau bìu mạn tính.

Hình 1: Tĩnh mạch tinh giãn

 

Theo quan điểm trước đây GTMT là bệnh lý một bên (90%) thường xảy ra ở bên trái (90%). Tuy nhiên hiện nay có nhiều báo cáo chứng minh GTMT là bệnh lý hai bên, tỉ lệ GTMT hai bên theo Gat (2004) là 80,7%, Trussel (2003) là 77,5%, Pasqualotto (2003) là 80%, Nguyễn Thành Như (2007) là 96,5-100% [4].

GTMT không thể tự khỏi mà bắt buộc phải được điều trị bằng cách can thiệp mạch hoặc phẫu thuật thắt TMT. Trong đó, thắt TMT vi phẫu đang được xem là phương pháp hiệu quả nhất để điều trị GTMT. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:

  • Nhận xét đặc điểm chẩn đoán bệnh lý GTMT tại Bệnh viện 19-8;
  • Đánh giá kết quả phẫu thuật vi phẫu thắt tĩnh mạch tinh đường bẹn – bìu hai bên tại Bệnh viện 19-8.
  1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
  • Đối tượng nghiên cứu:

 Là các BN được chẩn đoán xác định là GTMT, có chỉ định phẫu thuật và được phẫu thuật thắt TMT vi phẫu theo đường bẹn – bìu hai bên tại khoa Ngoại tiết niệu Bệnh viện 19-8 từ tháng 1/ 2014 đến tháng 12/2016.

  • Phương pháp nghiên cứu:
  • Nghiên cứu mô tả chùm bệnh, tiến cứu dựa trên hồ sơ bệnh án.
  • Ghi nhận các đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân vào viện.
  • Đánh giá kết quả chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm tinh dịch đồ (TDĐ)

 Chỉ định phẫu thuật:

  • GTMT gây triệu chứng khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài, điều trị nội khoa không cải thiện;
  • GTMT gây giảm chất lượng TDĐ trên một cặp vợ chồng vô sinh hiếm muộn sau khi đã đánh giá người vợ;
  • GTMT kèm thể tích tinh hoàn cùng bên giảm.

Phương pháp phẫu thuật

Thắt TMT 2 đường mổ bẹn, bìu, sử dụng kính hiển vi phẫu tích mạch máu:

 Bệnh nhân nằm thẳng, ngửa, tê tủy sống. Rạch da bẹn theo nếp da, trên lằn bẹn một khoát ngón tay, cách củ mu 2 cm, đi chếch lên, ra ngoài. Rạch mở cân cơ chéo ngoài theo hướng sợi cân. Thừng tinh được bóc tách và kéo lên nhờ một dây nhựa (hoặc sond Nelaton). Thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-đùi được bóc tách rời khỏi thừng tinh. Bao xơ tinh ngoài và tinh trong lần lượt được rạch mở. Với kính lúp phóng đại x3.0, các động mạch tinh và bạch mạch được bóc tách khỏi các TMT trong và ngoài (giãn hay không giãn), và các TMT này lần lượt được thắt bằng chỉ không tiêu 3.0. Ống dẫn tinh và cuống mạch máu đi kèm được bảo toàn. Đóng cân cơ chéo lớn, cân - mỡ dưới da và da từng lớp bằng chỉ thích hợp. Tiến hành cả hai bên thừng tinh, cả hai bên bẹn. Rạch da đường giữa bìu, lần lượt mở từng bên bìu, mở màng tinh hoàn mỗi bên. Tiến hành thám sát tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu. Nếu có giãn tĩnh mạch bìu thì sẽ tiến hành cột các tĩnh mạch này. Đánh giá các biến chứng sau mổ như: tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch màng tinh hoàn, GTMT tái phát. BN được tái khám theo hẹn và ghi nhận các chuyển biến về tình trạng lâm sàng cũng như tinh dịch đồ.

Hình 2: Đường mổ bẹn

Hình 3: Đường mổ bìu

Hình 4: Tĩnh mạch tinh giãn

Kết quả phẫu thuật được phân loại như sau [9]:

  1. Tốt:
    • Không có biến chứng sau mổ;
    • Không còn triệu chứng đau bìu;
    • Có con theo đường tư nhiên hoặc tinh dịch đồ trở lại bình thường.
  2. Trung bình:
    • Không có biến chứng sau mổ
    • Còn đau nhẹ bìu
    • Có con bằng các phương pháp hỗ trợ sinh sản hoặc tinh dịch đồ cải thiện hơn so với trước mổ.
  3. Xấu:
    • Biến chứng sau mổ
    • Không cải thiện các triệu chứng lâm sàng
    • Tinh dịch đồ không cải thiện.

 

Hình 5: Quá trình phẫu thuật sử dụng kính vi phẫu

 

* Xử lý số liệu theo phần mềm SPSS 20.0

III. KẾT QUẢ:

Từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2016 có 300 BN được phẫu thuật thắt TMT vi phẫu theo đường bẹn – bìu hai bên tại khoa Ngoại tiết niệu, Bệnh viện 19-8.

  • Tuổi: Trung bình 22 ± 3,56 trẻ nhất là 18, cao nhất là 38.
  • Triệu chứng lâm sàng:

Đau bìu là triệu chứng thường gặp nhất khiến BN đi khám bệnh. Những trường hợp GTMT độ III trên lâm sàng thường có tinh hoàn nhỏ hoặc teo tinh hoàn.

Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng

BN (n=300)

Tỷ lệ (%)

Đau bìu

300

100

Chậm có con

92

30,7

Bìu giãn sệ

288

96,0

Tĩnh mạch tinh giãn

300

100

Teo tinh hoàn

53

17,7

  • Siêu âm: Tất cả BN đều được siêu âm bẹn bìu tinh hoàn trước mổ với kết quả

Bảng 2: Kết quả siêu âm

Kết quả siêu âm

BN (n=300)

Tỷ lệ (%)

GTMT bên trái

300

100

GTMT 2 bên

68

22,7

  • Tinh dịch đồ: Biểu hiện bất thường trong 282/300 trường hợp (94,0%) với các biểu hiện cụ thể như trong bảng sau:

Bảng 3. Kết quả tinh dịch đồ

 Đặc điểm tinh trùng

Số lượng BN

Mật độ tinh trùng giảm

115 (38,3%)

Tỷ lệ tinh trùng sống giảm

156 (52,0%)

Tỷ lệ tinh trùng di động nhanh giảm

234 (78%)

Tỷ lệ tinh trùng bình thường giảm

97(32,3%)

  • Ngày điều trị:

Thời gian nằm viện là 3-5 ngày, 04 trường hợp nhiễm trùng vết và 2 trường hợp viêm tinh hoàn sau mổ, thời gian nằm viện 7 ngày.

 

  • Biến chứng sớm sau mổ

Bảng 4: Biến chứng sớm sau mổ

Biến chứng sớm sau mổ

BN (n=300)

Tỷ lệ (%)

Chảy máu

0

0

Tràn dịch màng tinh hoàn

0

0

Nhiễm trùng vết mổ

4

1,3

Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn

2

0,67

  • Kết quả phẫu thuật: Tất cả các BN đều được tái khám theo hẹn. Thời gian khám lại trung bình là 12,43 ± 3,5 tháng (ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là sau 32 tháng). Kết quả phẫu thuật như sau:

Bảng 5: Kết quả phẫu thuật

Kết quả

Số lượng

Tỷ lệ (%)

Tốt

268

89,3

Trung bình

32

11,7

Xấu

0

0

Tổng

300

100

Như vậy chúng tôi không ghi nhận một trường hợp nào có kết quả xấu sau mổ.

Chúng tôi ghi nhận có 28 BN có thai tự nhiên sau mổ, và chưa có trường hợp nào có thai bằng cách sử dụng các biện pháp hỗ trợ sinh sản, số lượng này so với số lượng chậm con trước mổ là 92 chiếm 30,4%.

  1. BÀN LUẬN:
  • Đặc điểm chẩn đoán

 Trong GTMT những triệu chứng khiến BN phải đến khám là đau bìu, thấy bìu giãn sệ hoặc chậm con. Nhiều nghiên chỉ ra rằng GTMT là một trong những nguyên nhân hang đầu gây vô sinh nam do làm suy giảm số lượng và chất lượng tinh trùng, do vậy những trường hợp đến khám vì hiếm muộn cần lưu ý để chẩn đoán có GTMT hay không.

Phân độ giãn tĩnh mạch tinh theo Dubin và Amelar tại Hội nghị Quốc tế năm 1970 tại Dublin (đây là hệ thống phân độ cổ điển của giãn tĩnh mạch tinh):

  • Độ 1: giãn tĩnh mạch tinh sờ thấy được chỉ khi làm nghiệm pháp Valsalva.
  • Độ 2: giãn tĩnh mạch tinh tổn thương sờ thấy mà không cần làm nghiệm pháp Valsalva.
  • Độ 3: giãn tĩnh mạch tinh nhìn thấy được mà không cần làm bất kì nghiệm pháp nào.

Trong nhóm nghiên cứu 100% khám thấy BN GTMT, trên lâm sàng thực tế chúng tôi thấy việc phát hiện GTMT là không khó khăn nhưng yêu cầu phải khám xét một cách cẩn thận và toàn diện. Một số trường hợp khó xác định GTMT như có tiền sử phẫu thuật vùng bìu, béo phì, tràn dịch màng tinh hoàn… thì chẩn đoán hình ảnh là phương tiện hỗ trợ hữu hiệu. Trong số các phương tiện không xâm lấn thì siêu âm Doppler màu là phương tiện thăm dò tốt và có hiệu quả cao, độ nhạy của siêu âm trong phát hiện GTMT là 85-100% [9]. Trong nhóm nghiên cứu 100% BN đều có hình ảnh GTMT trên siêu âm.

  • Kêt quả phẫu thuật

Bệnh giãn tĩnh mạch tinh là 1 trong những nguyên nhân phổ biến gây vô sinh nam do suy giảm số lượng, chất lượng tinh trùng. Bệnh giãn tĩnh mạch tinh gặp trong 35 - 40% ở bệnh nhân vô sinh nam nguyên phát, 75 – 81% ở bệnh nhân vô sinh nam thứ phát. Trong nhóm nghiên cứu chỉ có 92 BN đi khám vì lý do chậm con, tuy nhiên xét nghiệm tinh dịch đồ ghi nhận sự bất thường ở 282/300 BN chiếm 94,0%. Kết quả phẫu thuật: Tốt 89,3%, trung bình 11,7%, xấu 0%.

Theo tổng kết của Pryor, 66% (51-78%) bệnh nhân có tinh dịch đồ cải thiện (mật độ, độ di động của tinh trùng…) sau mổ thắt TMT giãn, với tỉ lệ có thai tự nhiên là 43% (24-53%). Goldstein cũng ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên là 43% sau mổ 1 năm và 69% sau mổ 2 năm. Các tác giả khác trong các nghiên cứu gần đây, cũng cho thấy tỉ lệ có thai tự nhiên tương tự. Đặc biệt, Libman ghi nhận tỉ lệ có thai tự nhiên đối với những trường hợp thắt TMT giãn hai bên là 49%, so với nhóm bệnh nhân thăt TMT giãn một bên là 36% [10]. Các kết quả này chứng tỏ hiệu quả cao của phẫu thuật thắt TMT giãn trong hiếm muộn nam. Do vậy, khuyến cáo của Hội Tiết niệu Hoa kỳ và Hội Sinh sản Hoa kỳ là phẫu thuật điều trị GTMT nên được chọn lựa đầu tiên khi người chồng bị hiếm muộn có GTMT

  1. KẾT LUẬN:

 GTMT là bệnh lý gây ảnh hưởng lên chức năng tinh hoàn và là nguyên nhân hang đầu  gây vô sinh ở nam giới. Chẩn đoán GTMT dựa trên khám lâm sàng tỉ mỉ và siêu âm Doppler 2 tinh hoàn. Vi phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh đường bẹn – bìu hai bên là phẫu thuật đã được thực hiện thường quy tại Bệnh viện 19-8 cho kết quả tốt, an toàn, hiệu quả và nên được xem là tiêu chuẩn vàng trong điều trị GTMT.

 

 

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Belloli G, Musi L, D’Agostino S (1996), "Laparoscopic surgery for adolescent varicocele: preliminary report in 80 patients", J Pediat Surg, vol 31 (11), pp. 1488-1490.
  2. Cayan S, Kadioglu Apiaceae, Orhan I et al (1999), "The effect of microsurgical varicocelectomy on serum follicle stimulating hormone, testosterone and free teatosterone levels in infertile men with varicocele", BJU, vol 84, pp. 1046 – 1049.
  3. Cayan S, Kadioglu TC, Tefekli A (2000), "Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele", Urology, vol 55, pp. 750-754.
  4. Coolsaet BL (1980), The varicocele syndrome: Venography determining the optimal level for the surgical treatment. J Urol (1980); 124:833-839.
  5. Donovan JF, Winfield HN: Laparoscopic varix ligation. J Urol (1992); 147: 77-81.
  6. Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique. J Urol (1992); 148: 1808-1811.
  7. Goldstein M: Surgical management of male infertility and other scrotal disorder. In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology,W.B Saunders (2002): 1532-1587
  8. Nguyễn Thành Như: Sơ lược khảo sát thể tích tinh hoàn trung bình của đàn ông Việt Nam trưởng thành. Tạp chí hình thái học (2001) tập 11:71-74.
  9. Nguyễn Quang, Nguyễn Ngọc Sơn: Đặc điểm chẩn đoán và kết quả điều trị giãn tĩnh mạch tinh bằng thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu tại bệnh viện Việt Đức 6/2013-5/2014. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh 2015, tập 19, số 4: 177-181
  10. Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng: Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn bìu: Hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam. Tạp chí Y học Thành Phố Hồ Chí Minh 2008, số 3:232-237.

 

Chia sẻ:

Bình luận

Bài viết liên quan